治疗边缘型人格障碍！“好的精神科管理”是什么

2022.07.27

“好的精神科管理”

治疗边缘型人格障碍

Symptoms Network

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精神科长期流传着这样一种说法：人格障碍治疗效果不佳，性格问题要找心理咨询。但是精神科疾病共病人格障碍的比例较高，甚至可以达到20%，那么精神科医者仁心，真得对这部分的患者只能放弃？John Gunderson在上世纪80年代开始提出的“好的精神科管理General/good psychiatric management (GPM)”。据说比DBT性价比更高、更有效的边缘型人格障碍治疗。

导读文献：

JohnGunderson, Sara Masland, LoisChoi-Kain. Good psychiatric management: a review. Current Opinion in Psychology. Volume 21, June 2018, Pages 127-131

Joel Bernanke and Benjamin McCommon. Training in Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder in Residency: An Aide to Learning Supportive Psychotherapy or Challenging-to-Treat Patients.

相关作者：

John Gunderson于2019年去世。

Sara Masland的个人主页：https://www.researchgate.net/profile/Sara-Masland

LoisChoi-Kain的个人主页：https://www.mcleanhospital.org/profile/lois-choi-kain

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什么是边缘型人格障碍？

边缘型人格障碍的治疗在精神科之中常常遇到瓶颈。

1. 非结构化治疗（unstructured therapies）

2. 冷漠而迟钝的治疗师（unresponsive therapists）

3. 模糊的人际关系边界（unspecified boundaries）

会导致冲动行为升级（escalating acting out）、精神病性移情（psychotic transferences），并且通常会导致治疗无效（treatment attrition）。

结果，临床医生通常对边缘型人格障碍者的治疗期望不高，谨慎的支持性干预，并且避免反移情。

治疗的第二阶段始于 1990 年代，当时 Marsha Linehan 引入了一种经过经验验证的治疗方法，即辩证行为疗法 (DBT)。DBT 挑战了边缘型人格障碍患者无法治疗的共识。这种治疗使用了行为模型，并在个体治疗中添加了团体治疗成分，两者都采用了技能培养。基于心智化的治疗 (MBT) 侧重于稳定反思能力和不安全依恋，也确立了其对 边缘型人格障碍的有效性。

更多阅读：容易冲动、发脾气、太「作」，是不是有边缘型人格障碍？

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好的精神科管理

General/good psychiatric management (GPM)

好的精神科管理将临床病例管理（case management）与支持性心理治疗（supportive psychotherapy）相结合，使用心理动力学和认知行为策略。

临床病例管理侧重于解决生活困难，而心理治疗侧重于提高对自己的了解和提高对压力的适应能力。

精神分析衍生的策略包括对攻击性的解释、对反移情的监控以及对亲和力的限制（limitations on availability）。

源自认知行为疗法的策略包括家庭作业、解决问题和突发事件。临床医生应灵活、务实且兼收并蓄。好的精神科管理临床干预的六项原则。

1. 积极的（有反应的、好奇的），而不是被动——挑战被动、回避、沉默和转移注意力；治疗师是“容器”（谨慎、深思熟虑、接住各种投射）。Be active (responsive, curious), not reactive — challenge passivity, avoidance, silences, and diversions; you are ‘the container’ (cautious, thoughtful, ‘hold’ projections).

2. 通过倾听、表达兴趣和选择性验证提供支持——将患者的描述视为成立的且易于理解（您和患者）Support via listening, interest, and selective validation — seeing the patient's description as legitimate and understandable (by you AND by the patient)

3. 专注于“得到生活”——工作是第一要务，然后是人际关系。Focus on ‘getting a life’ — work is first priority, then relationships.

4. 这种关系是真实的（相互的）和专业的——选择性地披露（例如“你吓到我了”、“那会让我生气”）The relationship is real (dyadic) and professional — disclose selectively (e.g. ‘you scared me’, ‘that would make me angry’)

5. 预期会发生变化——如果变得更糟会引发有关治疗价值的问题。Change is expected — getting worse prompts questions about the therapy's value.

6. 责任感——患者需要成为治疗中的积极合作者，控制自己的生活（成为自己生活的主人）。（这个问题会在反复出现、安全、药物、医院等。

GPM 首先通过医疗化（medicalizing）边缘型人格障碍，进一步进行围绕着边缘型人格障碍的心理教育（psychoeducation），涉及诊断、临床表现与基因遗传。这个过程本身就被认为是治疗性的，因为它允许边缘患者产生一种作为人的归属感（it allows borderline patients to view themselves as people who are not alone），他们作为一个人，被控制住了，部分原因是被他们的成长与遗传，但他们能够充分掌握自己的人格障碍，并且让他们过上富有成效的生活和满足的生活。

自我审视（self-view）和期望（expectations）的这些变化可能会深刻地改变患有边缘型人格障碍的人与家人的关系，以及他们在治疗中合作的意愿。心理教育的一个间接效果是患者会相信临床医生是一位拥有有用知识的专家。这不同于长程的心理治疗所产生的信任，即由临床医生的亲和的、可靠性和同理心（availability, reliability, and empathy）所产生的。

治疗的频率与周期取决于治疗的效果。临床医生应检查患者是否记得和使用他们讨论过的内容，如果患者不主动识别和讨论他们的问题，则明确影响治疗的价值。

有鉴于对边缘型人格障碍自然病程的了解，对于对那些仍频繁自残、自杀或反复住院和使用急诊的患者，建议临床医生反思治疗的可操作性（usefulness）。对于这类情况，临床医生考虑不去反复承诺他们会与患者待着一起，而是去将患者担心被抛弃的恐惧作为动力，来促进患者作出改变。通过这种方式，与临床医生的关系反映了这样一个信息，即若患者要获得稳定和关怀的关系，患者需要成为积极的合作伙伴。

虽然“好的精神科管理”有一个算法来指导药物的选择，整体而言药物只是辅助，患者需要自行评估药物对自己的有用性，并且临床医生根据患者的情况安排家庭心理教育以及团体治疗。

好的精神科管理鼓励患者立志实现富有成效和令人满意的生活的长期目标。在 2014 年手册中增加这一目标是基于纵向研究表明，在缺乏循证治疗的情况下，相当一部分边缘型人格障碍患者获得了全职工作和稳定的合作伙伴关系 。临床医生应当认识到，缺乏职业或学业成就的患者完全康复的机会更有限，但即使对于这组患者，症状缓解、主观痛苦减轻和更多地接受自己也是合理的长期希望。

好的精神科管理鼓励学校或工作活动。患有边缘型人格障碍的人通常会全神贯注于确保某些特定的人际关系，以至于他们的有时会有迫切的需求去破坏他们追求社会成就的机会。

与特定的人际关系相比，工作能够提供了更有效、更多元涵容的结构作为自尊来源。我们的临床经验是，有了这个理由和临床医生的支持，边缘患者通常会克服他们最初的阻力，并找到学校或工作的稳定和回报。

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好的精神科管理（GPM）的理论

GPM 的临床实践源于将 BPD 概念化为是一种原发性的人际关系超敏的精神障碍（interpersonal hypersensitivity）。在这个理论中，边缘患者的情绪、行为和认知症状都是由他们的人际关系引发的。当边缘患者感到与人产生联系的时候（interpersonal context），患者的理想化、悲伤但合作的自我（sad-but-collaborative self）就很明显的展现出来。

在该模型中，人际事件导致自我状态动态循环：

（1）与人产生联系connectedness

（2）感觉受到威胁feeling threatened

（3）孤独aloneness

（4）绝望despair

与人产生联系（connectedness）是基于理想化产生的，而由于对于被拒绝的敏感而变得脆弱。当人际压力（例如对分离、批评或敌意的感知）导致贬低、焦虑、愤怒、自伤和寻求帮助时，就会出现“感觉受到威胁”，需要他人的支持才能恢复人际关系。如果其他人不再支持，就会导致“孤独”，进一步导致分离、偏执、冲动和拒绝帮助。“孤独”可以发展为“绝望”，以快乐缺失和自杀念头和行为为特征，可能需要进入到一个拯救的关系之中才能恢复到一个脆弱的“与人产生联系”的状态中，这个拯救的关系可能是由于冲动行为进入急诊，或是获得他人的救援。

这种简化的模型允许临床医生与患者评估边缘型人格障碍的典型自我状态，同时注意患者可能出现一些更加令别人不会抛弃以及持续获得关注的替代性的思维和行为方式。

当他们感到受到来自他人（无论是真实还是想象的）敌意或拒绝的威胁时，他们会变得愤怒和无价值（devaluing）。这种愤怒转向自我，引发自杀冲动和自我伤害行为。如果，在这样感觉到威胁的时刻，他们得到了他人支持，他们很快会回到基线时焦虑尚能涵容的状态（their baseline state of anxious containment）。如果在这样感觉到威胁的时刻，他们得到了他人的敌意与退缩，他们会感到孤独并进入第三种心态。在这第三种心理状态中，通常在药物或酒精的影响下，开始出现解离、偏执或极度冲动的行为。同样，如果患者表现这些症状时，得到了其它人支持性反应，患者就会恢复到基线水平。否则，可能会出现绝望和更严重的自杀倾向。

这个理论框架意味着临床医生可以帮助患者了解到自己，并且自我预测他们的得到的来自他人的支持性反应与他们的症状之间的关系。这个框架有助于临床医生考虑患者是否需要更多的支持，以及在出现新的症状的时候积极寻找与之相关的人际关系中的逆境。

这个理论框架用于帮助患者了解他们的人格障碍是如何发展的。他们被告知他们是高度敏感的孩子，他们会因父母的愤怒或分离而感到非常痛苦。他们被鼓励通过这种更宽容的视角看待父母的失败。这个框架也被用来帮助他们理解为什么他们的人际关系以浮夸的希望（exaggerated hopes）、不切实际的期望（unrealistic expectations）和不可避免的残酷失望（inevitably cruel disappointments）为特征。

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精神科治疗思路

对边缘型人格障碍患者治疗的重要性

由于边缘型人格障碍患者占精神病患者的 20% 以上，不幸的是，许多临床医生对边缘型人格障碍患者存在严重的误解、厌恶、同情心减弱和不愿治疗，这会降低照护的有效性。且心理治疗往往涉及治疗师昂贵的培训以及患者需要付出昂贵的治疗费用，要求所有临床医生同时接受完整的心理治疗培训是不切实际的。相比之下，好的精神科管理模型相对简单，临床医生更容易操作。为期一天的标准 GPM 培训可以降低了临床医生对 边缘型人格障碍患者的厌恶和回避的动机，提高了他们对治疗该疾病能力的信心，并纠正了对边缘人格病理学的负面误解。

向下滑动查看参考文献

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接下来的部分分享一篇文章逐一梳理相关治疗技术：

Joel Bernanke and Benjamin McCommon. Training in Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder in Residency: An Aide to Learning Supportive Psychotherapy or Challenging-to-Treat Patients.

Joel Bernanke的个人主页：https://www.joelbernankemd.com/

Benjamin McCommon的个人主页：

https://www.columbiapsychiatry.org/profile/benjamin-h-mccommon-md

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临床案例管理

（Case Management）

病例管理旨在解决边缘型人格障碍患者中常见的严重社会心理压力源，并可能使任何心理治疗无效，例如对于日常生活、工作、家庭关系、健康饮食和金钱预算管理活动（Gunderson & Links，2014）。实践好的精神科管理的临床医生还可以使用针对其他严重精神疾病制定的更严格的病例管理协议，例如针对精神分裂症的积极社区治疗 (Assertive Community Treatment，ACT)。在 ACT 中，案例管理包括以下方面的帮助：社交技能和家庭关系（social skills and family connections）；教育和就业；精神和身体健康问题；以及日常生活的活动和工具性活动，例如洗衣、购物、烹饪、美容和交通通勤方面（Phillips，2001）。

为边缘型人格障碍患者实施病例管理的一个常见挑战是，患者可能会优先讨论亲密关系，而不是更基本的需求，例如住房或就业。人际交往超敏反应模型为临床医生提供了一种理解这一点的方法，并开始将这种理解传授给患者：患者对人际关系联系的渴望，无论多么脆弱，都可以超越其他担忧，并在关系改善之前，可能使患者难以朝着可能看似更迫切的更好生活条件而努力。

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针对边缘型人格障碍的心理健康教育

心理教育旨在加强治疗联盟；对治疗提出切合实际的期望，包括灌输和维持希望；并减少病耻感以及羞耻感。心理教育始于对诊断的讲解，概念化为一个涉及对边缘型人格障碍诊断标准的共同讨论协作过程。不需要患者接受诊断； 而是医生可以针对患者有兴趣解决的边缘型人格障碍的特定症状。在这种情况下，解说对某些症状有用，即使该疾病的所有特征都不存在。在诊断披讨论后，讨论在不解决边缘型人格特质的情况下治疗合并症的挑战，讨论对于边缘型人格特质而言，药物的效果是有限的，并讨论了边缘型人格特质可以使药物治疗合并症的有效性可能降低。

接下来，临床医生以容易理解的语言向患者传达遗传、发育、环境和神经生物学对边缘型人格障碍病因的贡献，包括最近的研究结果。这包括边缘型人格障碍的显着遗传特点，估计遗传因素占边缘型人格障碍出现变异的 35% 至 45%（Distel 等，2009）。患有边缘型人格障碍的人报告说童年创伤的发生率很高，包括性虐待、情感虐待和忽视（Battle 等，2004）。

一般来说，鼓励那些没有遭受明显创伤的患者不要因为他们的边缘型人格障碍而责怪他们的父母或责怪自己，而是强调特定父母与特定孩子的“匹配”的合适性。最后，神经生物学研究结果显示，边缘型人格障碍患者的杏仁核激活增加，以应对面部表情，而在自我控制任务期间感到悲伤时，腹内侧前额叶皮层活动减少（Donegan 等人，2003；Silbersweig 等人，2007）。这可以概括为过度活跃的杏仁核（“恐惧和情绪化的大脑”）和不活跃的前额叶皮层（“思考的大脑”）之间的不平衡。

好的精神科管理中的心理教育还包括对边缘型人格障碍的预期过程，包括治疗和不治疗。纵向研究表明，即使没有针对边缘型人格障碍的治疗，近 70% 的边缘型人格障碍患者在六年后不再符合 边缘型人格障碍的诊断标准（Zanarini、Frankenburg、Hennen 和 Silk，2003）。

然而，16 年后，只有 40% 的未经治疗的患者维持良好的工作和人际关系功能（Zanarini、Frankenburg、Reich 和 Fitzmaurice，2012 年）。好的精神科管理可以被描述为一种基于证据的方法，旨在减少症状缓解的时间并提高获得良好工作和人际关系功能的机会。作为提供符合现实的希望的一部分，在 好的精神科管理可以结合其它对边缘型人格障碍治疗有效的其他循证治疗方法进行心理教育（例如DBT与移情焦点治疗）。

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治疗目标

如前所述，好的精神科管理的主要目标是治疗之外的生活，即改善工作和人际关系。减轻症状和提升自我控制能力的近期目标有助于实现这些长期目标。鼓励患者和临床医生合作设定渐进的、现实的目标，并监测实现这些目标的进展。努力设定目标是可接受的首要目标。

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使用综合的多种方式

尽管GPM手册更多地强调案例管理而不是个体心理治疗，但GPM被描述为“案例管理（case management）、动态知情心理治疗（dynamically informed psychotherapy）和针对症状的药物管理（symptom-targeted medication management）（McMain，2009）。

此外，GPM鼓励灵活使用家庭参与；基于认知、行为和技能的心理治疗技术；和团体心理治疗。团体心理治疗，从一般支持团体到 12 步计划，可能对患者来说是可用且负担得起的，并且在 GPM 中被视为解决沟通和人际关系困难的重要机会。GPM 鼓励采用协作、循证、针对症状的药物管理方法。处方者应根据患者的症状和目标，就使用和不使用药物的风险和益处向患者提供咨询。

GPM 还为提供药物管理的精神科医生提供指导，这些医生与提供心理治疗的非精神科医生临床医生分开治疗。GPM 强调临床医生之间的定期沟通，以尽量减少分歧并建立有效的协作。处方者和患者应一起监测药物疗效，了解药物在人际关系超敏之中的作用是有限的，并在药物没有带来明显益处的情况下停止用药。可以通过行为链分析和人际超敏反应模型来探索药物使用，如自我停药或药物滥用。

许多边缘型人格障碍患者都遭受过创伤。对于有明显应激障碍症状的患者，当症状不太严重或者当无法获得针对创伤的治疗（或被患者拒绝）时，GPM 鼓励临床医生对这些症状采取与 BPD 相关症状相同的目标导向（goal-oriented）、多模式（multi-modal）、疗效驱动（efficacy-driven）的方法。

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治疗周期与频率

研究支持每周一次、为期一年的治疗的有效性，但好的精神科管理不需要特定的治疗持续时间或强度（Gunderson & Links，2014；McMain 等，2009）。GPM被认为是开放式的，可以根据需要开始和停止，可以根据治疗目标和疗效灵活地增加或减少每周一次的治疗。疗效由患者和临床医生持续监测。GPM 提供有关治疗预期进展的指导，应与患者分享：

1. 在最初几周内减少抑郁、焦虑和主观痛苦；

2.  最初几个月的行为改善；

3. 六个月或更长时间后工作和人际关系有所改善。

如果在这些阶段中的任何一个阶段完全没有预期的进展，这将促使患者和临床医生对治疗进行重新评估，但如果需要，可能由助理进行。

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自伤自杀的管理

自杀和自伤的想法和行为很常见，边缘型人格障碍自杀风险估计为 3% 到 10%（Black, Blum, Pfohl, & Hale, 2004; Yen et al., 2004 ）。在最近的一项大型全国队列研究中，发现有自伤行为的个体一年内完成自杀的风险是普通人群的 37 倍（Olfson 等人，2017 年）。 

GPM 提供了一种管理自杀和非自杀性自残的系统方法，重点是减少此类行为。GPM 的方法与可用的有限精神病学医疗事故数据以及旨在进一步降低法律风险的推荐法医实践一致，包括与患者一同讨论诊断（diagnostic disclosure）、安全评估（safety assessment）、家庭参与（family involvement）和维持适当的临床界限（maintenance of appropriate clinical boundaries）（Goodman、Roiff、Oakes 和 Paris , 2012; Gutheil, 2004, 2005; Reich & Schatzberg, 2014)。

在评估过程中，临床医生应询问患者自伤和自杀的想法和行为；记下它们的频率（frequency）、强度（intensity）、持续时间（duration）、致命程度（lethality）和产生这些想法的场景（context）；并记录患者的急性和慢性自杀风险因素。临床医生可以向患者解释这些想法和行为可能会增加严重伤害和自杀的风险，但与家人合作和治疗可能会有所帮助。医生应该补充说，这些想法和行为可能是对人际压力源的反应，如果可能的话，将它们与人际超敏反应模型联系起来。最后，临床医生和患者应该合作，为双方设定关于如何解决治疗过程内外的安全问题的期望。

当患者报告自残或自杀念头或行为时，建议临床医生表达关注，并让患者有机会自愿提供更多信息并表达患者的感受。如果可能，建议不要由临床医生单方面采取行动；相反，临床医生应该鼓励患者明确说明他们是否需要帮助以及需要什么帮助。如果患者有兴趣探索发生的事情，那么就进行链式分析——特别注意人际压力源——可以帮助患者识别诱因。临床医生应尝试识别患者病情的急性变化以及是否存在自杀意图；如有可能，应直接与患者和患者家属解决对迫在眉睫的风险的担忧。如果遇到多学科较差的问题，应使用会诊，谨慎使用急诊转诊和住院治疗（Krawitz 等，2004）。

一旦危机稳定下来，GPM 建议临床医生在预约期间跟进。此时会谈推荐的主题包括识别或评估导致危机的压力源；危机对临床医生的影响；帮助患者感觉一些保护性因素，包括感觉被照顾或被拥抱；依靠临床医生管理危机的限制；并确定替代的应对策略。

更多阅读：【好文】自伤的临床评估：实用指南

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支持性心理治疗

（supportive psychotherapy）

支持性心理治疗的主要目标是帮助患者改善自尊、症状和功能（Douglas，2008；Pinsker，1997）。支持性心理治疗的核心是保持环境和治疗联盟的发展和维持（Brenner，2012；Douglas，2008）。

精神科管理为边缘型人格障碍患者量身定制支持性心理治疗的指南，涉及对 诊断进行讨论和心理教育，讨论合并的精神障碍，指导药物的作用，选择专注于治疗之外生活的目标，并讨论预期的改善。为了帮助患者实现他们的目标，支持性心理治疗建议，除了上述的立场和干预措施外，治疗师还帮助他们的患者学习自我评估和管理情绪、组织的思维（manages disorganized thinking）和提升洞察力（Douglas，2008）。GPM 提供了更具体的策略来实现这些相同的目标，包括帮助患者使用人际过敏模型、行为链分析和“先思考”策略来更好地理解和管理他们的感受和行为。

最后，支持性心理治疗包括对联盟的威胁、出勤困难和安全。支持性心理治疗鼓励临床医生以直接且不具威胁性的方式进行交流，除了患者的感受外，还认识到自己的感受，以协作的方式面对危险或破坏性行为，并根据需要寻求咨询或转诊。

更多阅读：

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心理动力学结合好的精神科管理

支持性心理治疗是基于心理动力学的，许多概念基于移情焦点治疗（TFP）对边缘型人格的理解。例如，患者通常不知道他们行为背后的感觉、恐惧和幻想，他们的许多症状和适应不良行为是试图将无法忍受的想法和感觉排除在他们的意识之外的结果（Gunderson，2014）。这些概念反映在人际超敏反应模型中，该模型试图明确患者的被照顾幻想和被遗弃的恐惧。

此外，严厉的自我批评会导致自我判断、羞耻和自残。我们认为这些观察和建议包含心理动力学理论和治疗的中流砥柱：使潜意识逐渐意识化，解释不成熟的防御，以及压制过度惩罚性的超我（Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2016; Gabbard, 2005）。

移情焦点治疗等心理动力学实践为临床医生提供概念，帮助医生管理与患者的关系，保护治疗者本身免受负面情绪的影响，鼓励临床医生预测和解决患者对治疗师的负面情绪。让治疗师对于自己作为治疗师的局限性提出符合实际的看法，并寻求与同行的咨询以讨论他们对患者的感受。这些策略基于负性移情、理想化正性移情和反移情的概念。最后，鼓励使用例如心智化和依恋理论（Bateman & Fonagy，2009），边缘型人格障碍患者的心理理论不完善，导致他们误解他人的行为。发育过程中的不安全依恋可能会导致成年期的信任困难。好的精神科管理鼓励治疗师帮助他们的患者学习心智化，并建议他们使用关于依恋困难的心理教育来帮助他们了解持续的人际关系挑战。

更多阅读：

向下滑动查看参考文献

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整理：Circle

本科复旦大学临床医学，辅修宗教学，精神病与精神卫生学博士,博士期间研究抗抑郁药治疗抑郁症，毕业之后则更着重于心理咨询与人格障碍作为各种精神症状的基础，报了数不清的心理咨询培训班，在康复的视角看待精神疾病的跨学科治疗，non-binary，2012年开始学精神分析，打酱油的人类学爱好者。对一切抱有好奇，永远在学习的路上。

排版/校对：Maius Justeaze Lizrich von Einzbern

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